診療録の記載とケース報告：岡ちゃんの心のつぶやきノート：SSブログ

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診療録の記載とケース報告　[心理] [編集]

医療機関では、心理士（師）がカルテに患者（CL）の状態を記載する慣行があるが、時に、その内容をケース報告として集約しカルテに綴り、その旨、現在の患者の主治医及び、スタッフに伝えておくことが肝要である。しかしながら、スクール等で、求められる記録や報告書等、通常手書きの慣行がある場合、管理職が体裁にこだわり、ワープロ書式を求めることは、限られた勤務時間の中で面接時間を記録時間に取られてしまうことを留意すべきである。45分休憩が事実上数分で、ＳＣに家庭訪問を求めたり、相談室での面接のリファーはしない反面、帰宅時刻にあえて引き留める稀な組織にみられる。

上手い!と言われる診療録の書き方―実例で習う考え方、磨き方

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「型」が身につくカルテの書き方

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医療機関のカウンセリングでは、しばし重度の患者の症状と向き合うため、治癒に至るまでには、長期の期間を要するケースが多い。カウンセリングの概要は、来談記録としてまとめられる。しかしながら、長期の間には、その内容を集約して綴っておくと必要時、報告が容易になる。その旨を主治医はもとより、一部の常勤の心理士に伝えれば、常勤心理士相互の連携があるので、再度長々と説明をしなくとも、クライエントの状態は伝わる。

　中には、複数の医師や常勤心理士に伝えることを求める常勤者も稀におられるが、仮にケース内容やカウンセリングの今後の方針の理解が難しい方の場合には、その旨を自覚し、文書情報があることを責任者に伝える必要がある。諸事情で引継ぎを要する際にも、アセスメント力と臨床面接における解決力があれば、スムーズに進んでいくはずである。そもそも、主たる立場にある心理士が、何か必要時、声をかけてくださいとあらかじめ周囲に複数のメールで伝達しても、その者が必要時に聴く耳を持たなければ、対応力に欠ける組織と評価される。

　引継ぎの際等、人としての行動を求める旨、強く動揺する発言がみられる者も稀にいるが、ケース報告と現在の主治医への報告を踏まえ、心理士（師）として常識的に対応する姿勢があれば、当然に主治医との連携に努めてくれるはずである。それが難しければ、非常勤の学生に戻られると良い。特に常勤心理士同士が、特定の心理士にクライエントのリファーをせず、担当ケースからの交通費の負担も難しい、雇用契約のもとでは、就業規則を踏まえ、一月前にその旨を伝えれば十分に誠実な対応となると解される。